GILENYA Registry Logo GILENYA Logo
Når du udfylder skemaet, vil du blive bedt om at give information om dig selv, såsom navn, adresser, telefonnummer(numre), e-mailadresser og kvalifikationer. Dine personlige oplysninger vil blive anvendt med henblik på implementering af Gilenya graviditetsregisteret og lægemiddelsikkerhed. Dine personlige oplysninger vil blive indsamlet og behandlet af IQVIA og af et hvilket som helst firma, som er del af IQVIA gruppen. Dine personlige oplysninger vil blive overført til Novartis Pharma AG og ethvert firma inden for Novartis gruppen med henblik på indberetning af eventuelle problemer med lægemiddelsikkerhed til tilsynsmyndighederne, uanset hvor de befinder sig. Alle sådanne modtagere skal beskytte dine personlige oplysninger i overensstemmelse med gældende love og bestemmelser. Modtagerne kan dog befinde sig i lande, som ikke yder det samme niveau af beskyttelse af dine personlige oplysninger som det land, du er bosiddende i, herunder USA. Du bekræfter, at du har ret til at få adgang til og ændre enhver af de personlige oplysninger, som gemmes om dig, såvel som gøre indsigelser i den forbindelse ved at kontakte din IQVIA kontaktperson på gpr@quintiles.com/gpr@IQVIA.com. IQVIA og Novartis vil tage rimelige sikkerhedsforanstaltninger, herunder fysiske, elektroniske og administrative sikkerhedsforanstaltninger, for at beskytte de personlige oplysninger om dig, de har i deres besiddelse mod tab, misbrug, uautoriseret adgang, videreformidling, forandring og destruktion.
Bekræft, at du har læst og forstået ovenstående oplysninger. Angiv din villighed til frivilligt at udfylde og indsende skemaet ved at sætte kryds i feltet nedenfor.
Ved at sætte kryds i dette felt, bekræfter jeg, at (1) jeg har læst og forstået ovenstående information; (2) jeg udfylder og indsender skemaet frivilligt; og (3) jeg samtykker til brug og videreformidling af mine personlige oplysninger som beskrevet ovenfor.
Lægens kontaktoplysninger
Fornavn
Efternavn
Type af sundhedsudbyder (speciale)
Navn på institution/hospital
Adresse
Land
Telefonnummer
E-mail
Fax
Foretrukken kontaktmetode Telefon E-mail Fax
Captcha
Enter Captcha
*