GILENYA Registry Logo GILENYA Logo
Ved å fylle ut dette skjemaet vil du bli bedt om dine data, som navn, adresse, telefonnummer(e), e-postadresser og kvalifikasjon. Dine persondata vil bli brukt til å gjennomføre Gilenya graviditetsregister og legemiddelsikkerhet. Dine persondata vil bli innhentet og behandlet av IQVIA og av et selskap innen IQVIA-gruppen. Dine persondata vil bli oversendt til Novartis Pharma AG og alle selskaper innen Novartis-gruppen for rapportering av eventuelle sikkerhetsproblemer med legemidlet til helsemyndighetene, uansett hvor de befinner seg. Alle disse mottakerne vil bli pålagt å beskytte dine persondata i samsvar med gjeldende lover og regler. Imidlertid kan mottakerne bo i land der det ikke er det samme nivå av personlig databeskyttelse som i landet ditt, deriblant USA. Du erkjenner at du har rett til å få tilgang til og endre de persondata som er oppbevart om deg, og du kan levere inn en protest om dette ved å henvende deg til din kontakt i IQVIA på gpr@quintiles.com/gpr@IQVIA.com. IQVIA og Novartis vil bruke rimelige sikkerhetstiltak, inkludert fysiske, elektroniske og administrative sikkerhetstiltak for å beskytte dine persondata som de innehar mot tap, misbruk, uautorisert tilgang, fremlegging, endring og ødeleggelse.
Vennligst bekreft at du har lest og forstått informasjonen ovenfor. Angi din villighet til frivillig å fylle ut og sende inn skjemaet ved å merke av i ruten nedenfor.
Ved å merke av denne ruten bekrefter jeg at (1) jeg har lest og forstått ovennevnte informasjon, (2) at jeg fyller ut og sender inn skjemaet frivillig, og (3) at jeg samtykker i bruken og fremleggingen av mine persondata som beskrevet ovenfor.
Legens kontaktinformasjon
Fornavn
Etternavn
Type helsepersonell (spesialitet)
Navn på institusjon/sykehus
Adresse
Land
Telefonnummer
E-post
Telefaks
Foretrukket kontaktmåte Telefonnummer E-post Telefaks
Captcha
Enter Captcha
*